اگر جراحی فک کردید ولی نتیجه دلخواهتان نشد، چه کاری می‌توان کرد؟

جراحی فک یا جراحی ارتوگناتیک یکی از درمان‌های بسیار مؤثر برای اصلاح ناهنجاری‌های فکی است. در بسیاری از بیماران، ترکیب صحیح درمان ارتودنسی و جراحی فک می‌تواند هم نحوه قرار گرفتن دندان‌ها روی یکدیگر را اصلاح کند و هم تغییر قابل توجهی در فرم صورت ایجاد کند. با این حال، گاهی بیماری که جراحی فک انجام داده است، بعد از پایان درمان احساس می‌کند نتیجه دقیقاً همان چیزی نیست که انتظار داشته است.

یکی از سؤالاتی که گاهی در کلینیک ارتودنسی دکتر مهدی فهیمی هنزائی با آن مواجه می‌شوم این است:

«من قبلاً جراحی فک انجام داده‌ام، اما از نتیجه کاملاً راضی نیستم. آیا هنوز کاری می‌شود انجام داد؟»

پاسخ کوتاه من این است: در بسیاری از موارد بله.

اما اینکه چه کاری می‌توان انجام داد، کاملاً به علت نارضایتی بیمار بستگی دارد. گاهی مشکل اصلی مربوط به موقعیت دندان‌هاست و با ارتودنسی قابل اصلاح است. گاهی یک ناهماهنگی جزئی در فک باقی مانده است و می‌توان بدون جراحی مجدد شرایط را بهتر کرد. در بعضی بیماران نیز ممکن است واقعاً نیاز به بررسی برای جراحی اصلاحی وجود داشته باشد.

نکته مهم این است که قبل از تصمیم‌گیری باید مشخص کنیم دقیقاً «چه چیزی» در نتیجه درمان قبلی مناسب نیست.

چرا ممکن است نتیجه جراحی فک با انتظار بیمار متفاوت باشد؟

جراحی فک درمان ساده‌ای نیست. نتیجه نهایی آن حاصل همکاری چند عامل مختلف است: تشخیص اولیه، طرح درمان ارتودنسی، آماده‌سازی دندان‌ها قبل از جراحی، طراحی حرکات فک توسط جراح، خود عمل جراحی، نحوه ترمیم استخوان‌ها و در نهایت ارتودنسی بعد از عمل.

بنابراین وقتی نتیجه مطلوب حاصل نشده است، نمی‌توان بدون بررسی دقیق گفت علت آن جراحی، ارتودنسی یا حتی انتظارات اولیه بیمار بوده است.

از طرف دیگر، صورت و فک انسان یک ساختار سه‌بعدی و پیچیده است. چند میلی‌متر تفاوت در موقعیت فک بالا یا پایین می‌تواند روی لب‌ها، چانه، خط لبخند و حتی نمای بینی تأثیر بگذارد.

به همین دلیل من همیشه ترجیح می‌دهم بیماری که از نتیجه جراحی قبلی خود ناراضی است ابتدا بدون پیش‌داوری بررسی شود.

هدف پیدا کردن مقصر نیست؛ هدف این است که ببینیم از شرایط فعلی چگونه می‌توان به بهترین نتیجه ممکن رسید.

اول مشخص کنیم مشکل دندانی است یا اسکلتی

 

این شاید مهم‌ترین مرحله باشد.

گاهی بیمار تصور می‌کند جراحی فکش نتیجه مناسبی نداشته است، اما وقتی وضعیت را بررسی می‌کنیم متوجه می‌شویم موقعیت کلی فک‌ها قابل قبول است و مشکل بیشتر مربوط به نحوه قرارگیری دندان‌هاست.

برای مثال ممکن است بعد از جراحی هنوز:

• دندان‌های بالا و پایین به‌خوبی روی هم قرار نگیرند؛
• خط وسط دندان‌ها منطبق نباشد؛
• مقداری اپن‌بایت یا فاصله بین دندان‌های جلو باقی مانده باشد؛
• اورجت یا اوربایت مناسب نباشد؛
• بعضی دندان‌ها تماس مناسبی با دندان مقابل نداشته باشند؛
• یا قوس‌های دندانی هماهنگی کامل نداشته باشند.

در چنین شرایطی ممکن است بتوان با یک مرحله ارتودنسی دقیق، نتیجه را تا حد قابل توجهی اصلاح کرد.

اما اگر مشکل مربوط به موقعیت خود فک‌ها باشد، مثلاً فک پایین همچنان عقب یا جلو باشد یا عدم تقارن اسکلتی قابل توجهی باقی مانده باشد، بررسی متفاوت خواهد بود.

آیا ارتودنسی بعد از جراحی ناموفق فک می‌تواند کمک کند؟

در بسیاری از بیماران، بله.

یکی از اولین گزینه‌هایی که بررسی می‌کنم این است که ببینم آیا می‌توان با حرکت دادن دندان‌ها، اکلوژن یا نحوه روی هم قرار گرفتن دندان‌ها را بهتر کرد یا خیر.

گاهی جابه‌جایی‌های نسبتاً کوچک دندان‌ها تأثیر بسیار زیادی روی احساس بیمار از نتیجه درمان دارند.

اصلاح شیب دندان‌های قدامی، هماهنگ کردن خطوط وسط، بستن فضاهای باقی‌مانده، اصلاح تماس دندان‌های خلفی و تنظیم اورجت و اوربایت می‌تواند نتیجه درمان قبلی را بسیار بهتر کند.

البته یک اصل مهم وجود دارد:

ارتودنسی نمی‌تواند هر مشکل اسکلتی را جبران کند.

اگر موقعیت فک به میزان قابل توجهی نامناسب باشد، نباید تلاش کنیم با حرکت غیرمنطقی دندان‌ها یک مشکل اسکلتی بزرگ را پنهان کنیم. این کار ممکن است از نظر ظاهری یک اصلاح محدود ایجاد کند اما از نظر عملکردی یا سلامت دندان‌ها انتخاب مناسبی نباشد.

کاموفلاژ ارتودنسی؛ چه زمانی می‌تواند گزینه مناسبی باشد؟

در برخی بیمارانی که بعد از جراحی هنوز مقدار محدودی ناهنجاری فکی دارند، می‌توان از کاموفلاژ ارتودنسی استفاده کرد.

کاموفلاژ یعنی بدون تغییر موقعیت استخوان فک، دندان‌ها را به شکلی حرکت دهیم که رابطه دندان‌های بالا و پایین بهتر شود و اثر ناهنجاری باقی‌مانده تا حد امکان کاهش پیدا کند.

این روش بیشتر برای مشکلات خفیف تا متوسط کاربرد دارد.

تصمیم برای کاموفلاژ باید با دقت زیادی گرفته شود؛ زیرا باید ضخامت استخوان اطراف ریشه‌ها، وضعیت لثه، موقعیت اولیه دندان‌ها، نیمرخ صورت و میزان ناهنجاری باقی‌مانده را در نظر گرفت.

در بعضی افراد کاموفلاژ انتخاب بسیار خوبی است و می‌تواند آنها را از یک جراحی مجدد بی‌نیاز کند، اما در برخی دیگر اصرار بر کاموفلاژ ممکن است نتیجه مطلوبی ایجاد نکند.

مینی‌اسکروهای ارتودنسی چه کمکی می‌کنند؟

امروزه امکانات ارتودنسی نسبت به گذشته بسیار گسترده‌تر شده است.

یکی از ابزارهایی که در بعضی موارد پیچیده می‌تواند کمک‌کننده باشد، مینی‌اسکرو یا TAD ارتودنسی است.

مینی‌اسکروها نقاط اتکای موقتی هستند که به متخصص ارتودنسی اجازه می‌دهند بعضی حرکات دندانی را با کنترل بیشتری انجام دهد؛ حرکاتی که با روش‌های معمول ممکن است بسیار دشوار باشند.

برای مثال در بعضی بیماران می‌توان با کمک مینی‌اسکروها دندان‌ها یا بخش‌هایی از قوس دندانی را جابه‌جا کرد و رابطه دندان‌های بالا و پایین را بهبود داد.

البته مینی‌اسکرو جایگزین جراحی فک نیست. اگر مشکل اسکلتی شدید باشد، نباید انتظار داشت یک مینی‌اسکرو بتواند کاری را انجام دهد که نیازمند جابه‌جایی استخوان فک است.

اگر صورت بعد از جراحی نامتقارن باشد چه؟

عدم تقارن صورت یکی از مواردی است که باید بسیار دقیق ارزیابی شود.

اول باید مشخص شود عدم تقارن مربوط به استخوان است یا بافت نرم. حتی در افراد عادی نیز دو نیمه صورت کاملاً قرینه نیستند و مقداری عدم تقارن طبیعی است.

اما اگر بعد از جراحی فک، انحراف واضح چانه، اختلاف قابل توجه دو سمت فک یا کج بودن محسوس خط میانی وجود داشته باشد، بررسی دقیق‌تری لازم است.

در این موارد ممکن است علاوه بر معاینه بالینی، تصاویر رادیوگرافی و در صورت نیاز تصویربرداری سه‌بعدی مانند CBCT درخواست شود.

گاهی بخشی از عدم تقارن با ارتودنسی قابل بهبود است؛ اما اگر علت اصلی آن موقعیت استخوان باشد، ممکن است نیاز به مشاوره مجدد با جراح فک و صورت وجود داشته باشد.

آیا امکان جراحی مجدد فک وجود دارد؟

بله. در موارد خاص جراحی اصلاحی یا Revision Orthognathic Surgery قابل انجام است.

اما جراحی مجدد اولین انتخاب برای هر بیماری نیست که از نتیجه قبلی ناراضی است.

قبل از مطرح کردن جراحی مجدد باید مشخص شود:

میزان ناهنجاری باقی‌مانده چقدر است؟ آیا مشکل فقط زیبایی است یا عملکرد بیمار نیز دچار اختلال شده؟ آیا ارتودنسی می‌تواند آن را اصلاح کند؟ وضعیت مفصل فک چگونه است؟ استخوان‌ها پس از جراحی قبلی چه شرایطی دارند؟ و آیا منفعت جراحی مجدد از سختی‌ها و ریسک‌های آن بیشتر است؟

اگر پاسخ این بررسی‌ها نشان دهد که مشکل اسکلتی قابل توجه است، ممکن است درمان مجدد ارتودنسی-جراحی منطقی باشد.

در این حالت معمولاً همکاری نزدیک متخصص ارتودنسی و جراح فک و صورت اهمیت بسیار زیادی دارد.

آیا برای جراحی مجدد باید دوباره ارتودنسی کرد؟

در بسیاری از موارد، بله.

گاهی بیمار می‌گوید:

«من یک بار ارتودنسی و جراحی را تحمل کرده‌ام؛ نمی‌شود این بار فقط جراحی کنم؟»

پاسخ به شرایط دندان‌ها بستگی دارد.

دندان‌ها در طول درمان قبلی ممکن است برای موقعیت فعلی فک‌ها تنظیم شده باشند. اگر قرار باشد فک دوباره جابه‌جا شود، ممکن است لازم باشد دندان‌ها پیش از جراحی در موقعیت دیگری قرار بگیرند.

به این مرحله اصطلاحاً Decompensation گفته می‌شود.

در واقع متخصص ارتودنسی ابتدا دندان‌ها را برای موقعیت صحیح اسکلتی آماده می‌کند و سپس جراح می‌تواند فک را در موقعیت مناسب‌تری قرار دهد.

به همین دلیل طرح درمان جراحی اصلاحی باید از ابتدا به صورت مشترک طراحی شود.

چه مدت بعد از جراحی می‌توان درباره نتیجه نهایی قضاوت کرد؟

این موضوع بسیار مهم است.

اگر فقط چند هفته یا چند ماه از جراحی گذشته باشد، ممکن است برای قضاوت درباره نتیجه نهایی زود باشد.

تورم بافت‌های صورت پس از جراحی به‌تدریج کاهش پیدا می‌کند و تغییرات بافت نرم می‌توانند ماه‌ها ادامه داشته باشند. همچنین ارتودنسی بعد از جراحی معمولاً برای تکمیل تماس‌های دندانی ضروری است.

بنابراین نارضایتی در هفته‌های اول لزوماً به معنای ناموفق بودن جراحی نیست.

در مقابل، اگر مدت قابل توجهی از جراحی گذشته، درمان ارتودنسی نیز تمام شده و هنوز یک مشکل واضح باقی مانده است، ارزیابی مجدد منطقی خواهد بود.

اگر از ظاهر صورت راضی نباشیم ولی دندان‌ها خوب روی هم باشند چه؟

این وضعیت با حالتی که اکلوژن نامناسب است تفاوت دارد.

ممکن است جراحی از نظر عملکردی موفق باشد و دندان‌ها رابطه مناسبی داشته باشند، اما بیمار از فرم چانه، خط فک یا بعضی ویژگی‌های صورت راضی نباشد.

در چنین شرایطی ابتدا باید مشخص شود که مشکل واقعاً ناشی از موقعیت فک است یا مربوط به بافت نرم و اجزای دیگر صورت.

گاهی درمان‌های تکمیلی محدود می‌توانند مطرح شوند و در موارد دیگر ممکن است جراحی اصلاحی نیاز باشد.

اما من توصیه می‌کنم قبل از هر اقدام جدید، ارزیابی دقیقی انجام شود. انجام درمان‌های متعدد بدون یک تشخیص روشن گاهی به جای بهتر کردن شرایط، مسئله را پیچیده‌تر می‌کند.

برگشت نتیجه جراحی فک یا Relapse چیست؟

گاهی نتیجه اولیه جراحی مناسب بوده، اما به مرور زمان مقداری از ناهنجاری بازگشته است. به این وضعیت Relapse گفته می‌شود.

میزان پایداری جراحی به عوامل مختلفی بستگی دارد؛ از جمله نوع ناهنجاری اولیه، جهت و مقدار حرکت فک، وضعیت عضلات، رشد باقی‌مانده، وضعیت مفصل فکی گیجگاهی و نحوه تثبیت بعد از جراحی.

در چنین شرایطی باید بررسی کنیم که تغییر ایجادشده مربوط به دندان‌هاست یا واقعاً تغییر اسکلتی اتفاق افتاده است.

اگر تغییر بیشتر دندانی باشد، گاهی ارتودنسی مجدد کافی است. اگر تغییر اسکلتی قابل توجه باشد، گزینه‌های دیگری باید بررسی شوند.

مفصل فک را فراموش نکنیم

در بررسی بیمارانی که سابقه جراحی فک دارند، توجه به مفصل گیجگاهی فکی یا TMJ بسیار مهم است.

اگر بیمار علاوه بر نارضایتی از نتیجه درمان، علائمی مانند درد مفصل، محدودیت باز شدن دهان، تغییر تدریجی بایت یا انحراف فک داشته باشد، وضعیت مفصل باید بررسی شود.

در بعضی موارد تغییر اکلوژن ممکن است صرفاً ناشی از حرکت دندان‌ها نباشد و مسئله‌ای در ناحیه مفصل وجود داشته باشد.

به همین دلیل من در چنین بیمارانی فقط به مرتب بودن دندان‌ها نگاه نمی‌کنم؛ کل سیستم فک، دندان‌ها و مفصل باید در کنار یکدیگر ارزیابی شوند.

برای بررسی نتیجه جراحی قبلی چه مدارکی لازم است؟

اگر بیماری با سابقه جراحی فک برای مشاوره مراجعه کند، داشتن مدارک قبلی بسیار کمک‌کننده است.

عکس‌های قبل از ارتودنسی، رادیوگرافی‌های قبل و بعد از درمان، عکس‌های صورت و دندان‌ها، مدل یا اسکن دیجیتال دندان‌ها و در صورت وجود اطلاعات مربوط به جراحی قبلی می‌توانند تصویر بسیار دقیق‌تری از اتفاقاتی که در طول درمان افتاده است در اختیار ما قرار دهند.

با این حال، اگر همه مدارک قدیمی در دسترس نباشد نیز می‌توان بررسی را از وضعیت فعلی شروع کرد و در صورت نیاز تصاویر جدید تهیه کرد.

در کلینیک ارتودنسی دکتر مهدی فهیمی هنزائی چگونه این بیماران را بررسی می‌کنیم؟

در کلینیک ارتودنسی دکتر مهدی فهیمی هنزائی وقتی بیماری با سابقه جراحی فک و نارضایتی از نتیجه مراجعه می‌کند، ترجیح من این است که قبل از صحبت درباره درمان، علت اصلی مشکل مشخص شود.

در معاینه، رابطه فک بالا و پایین، تقارن صورت، نیمرخ، موقعیت چانه، خط لبخند، خطوط وسط دندانی، اورجت، اوربایت و تماس دندان‌های خلفی را بررسی می‌کنم.

همچنین باید دید دندان‌ها در چه موقعیتی نسبت به استخوان قرار گرفته‌اند و آیا امکان حرکت ایمن آنها وجود دارد یا خیر.

پس از آن، بسته به شرایط بیمار، گزینه‌های درمانی می‌تواند از یک اصلاح نسبتاً محدود ارتودنسی تا درمان کامل ارتودنسی مجدد یا همکاری دوباره با جراح فک و صورت متفاوت باشد.

آیا همیشه می‌توان نتیجه را صددرصد اصلاح کرد؟

خیر، و به نظرم گفتن این موضوع به بیمار بسیار مهم است.

در درمان‌های پیچیده فک و صورت نباید وعده غیرواقعی داد. سابقه جراحی، وضعیت استخوان، موقعیت ریشه دندان‌ها، سلامت لثه و مفصل و محدودیت‌های بیولوژیک همگی روی نتیجه درمان مجدد اثر دارند.

گاهی می‌توان مشکل را تقریباً به طور کامل اصلاح کرد و گاهی هدف منطقی‌تر این است که شرایط موجود را تا حد قابل توجهی بهتر کنیم.

برای من مهم است که بیمار قبل از شروع درمان بداند چه میزان تغییر واقع‌بینانه است و برای رسیدن به آن چه مسیری باید طی شود.

اگر از نتیجه جراحی فک راضی نیستید، عجله نکنید

اگر جراحی فک انجام داده‌اید و احساس می‌کنید نتیجه آن چیزی نیست که انتظار داشتید، اولین کار این نیست که بلافاصله تصمیم به جراحی مجدد بگیرید.

ابتدا باید وضعیت فعلی به‌طور کامل بررسی شود.

گاهی چیزی که در نگاه اول یک «جراحی ناموفق» به نظر می‌رسد، با اصلاح دقیق ارتودنسی قابل مدیریت است. در برخی موارد می‌توان با روش‌های جدید ارتودنسی و استفاده از ابزارهایی مانند مینی‌اسکروها نتیجه را بهبود داد و در گروه دیگری از بیماران نیز ممکن است بررسی برای جراحی اصلاحی منطقی‌ترین انتخاب باشد.

مهم‌تر از همه این است که درمان دوم بر اساس یک تشخیص جدید و مستقل طراحی شود، نه صرفاً ادامه همان طرح درمان قبلی.

سخن پایانی

در طول سال‌های فعالیت من در زمینه ارتودنسی، یکی از نکاتی که همیشه برایم اهمیت داشته این است که در درمان‌های پیچیده نباید تنها به یک قسمت از صورت یا فقط به مرتب شدن دندان‌ها نگاه کرد.

در بیماری که قبلاً جراحی فک انجام داده و از نتیجه راضی نیست، باید سؤال اصلی این باشد:

مشکل فعلی دقیقاً کجاست؟ دندان‌ها، فک‌ها، مفصل، بافت نرم یا ترکیبی از آنها؟

پس از پاسخ به این سؤال است که می‌توان درباره بهترین راه اصلاح نتیجه تصمیم گرفت.

گاهی پاسخ، چند ماه ارتودنسی تکمیلی است. گاهی کاموفلاژ ارتودنسی یا استفاده از مینی‌اسکروها می‌تواند کمک‌کننده باشد. گاهی نیز ناهنجاری اسکلتی به اندازه‌ای است که باید امکان جراحی اصلاحی را با همکاری جراح فک و صورت بررسی کرد.

بنابراین اگر بعد از جراحی فک از نتیجه ظاهری یا نحوه قرار گرفتن دندان‌ها روی یکدیگر رضایت ندارید، تصور نکنید که چون یک بار جراحی انجام شده دیگر هیچ راهی وجود ندارد.

در بسیاری از موارد هنوز گزینه‌های درمانی وجود دارد؛ اما انتخاب بهترین گزینه نیازمند معاینه دقیق، بررسی تصاویر و رادیوگرافی‌ها و طراحی یک طرح درمان متناسب با شرایط همان بیمار است.

در کلینیک ارتودنسی دکتر مهدی فهیمی هنزائی هدف من در چنین مواردی این است که ابتدا مشخص کنیم چه بخشی از نتیجه قبلی قابل اصلاح است و سپس تا حد امکان، کم‌تهاجمی‌ترین و منطقی‌ترین مسیر درمان را انتخاب کنیم؛ مسیری که علاوه بر ظاهر صورت و لبخند، سلامت دندان‌ها، عملکرد فک و پایداری نتیجه در درازمدت را نیز در نظر بگیرد

در پایان باید حتما بگویم که اگر جراحی توسط جراح مشکل دار بود ارتودنسی خیلی کمکی نمیکند و حتما باید نزد جراح مراجعه کنید.