نقش مینی ایمپلنت ها در درمان ارتودنسی

در عمل معمول ارتودنسی، تکیه گاه یکی از عوامل مهم تعیین کننده موفقیت یک درمان ارتودنسی است. برای سالیان متمادی، تکیه گاه یک عامل سخت بوده است. روش های زیادی برای جلوگیری از از دست دادن انکوریج یا تکیه گاه با استفاده از ابزارهای اضافی دهانی و داخل دهانی بر اساس متون علمی مختلف امتحان شده اند، اما ارتودنتیست ها تا زمانی که مینی ایمپلنت ها به این تخصص معرفی نشده بودند، راه حل مناسبی برای حل این مشکل پیدا نکردند. در اوایل قرن بیستم، ابزارهای تکیه گاه اسکلتی مختلف معرفی شدند که شامل ایمپلنت های پروتز، ایمپلنت های پالاتال، مینی پلیت ها و پیچ ها بودند. ایمپلنت هایی که در ارتودنسی به منظور درمان مؤثر مورد استفاده قرار می گیرند، تحت عنوان ابزارهای لنگر موقت (TAD ها) نیز شناخته می شوند، که به کاهش تلاش های شدید انجام شده برای جلوگیری از از دست دادن انکوریج کمک می کند و آسان و کوچک هستند و می توان آنها را بدون تلاش زیاد گذاشت و برداشت، آنها می توانند بلافاصله پس از قرار دادن بارگذاری شوند و می توانند تکیه گاه مطلق برای درمان ارتودنسی ایجاد کنند که با افزایش محبوبیت، به حداقل رعایت بیمار در مورد آنها نیاز دارد. این مقاله به بررسی مختصری از نشانه ها، موارد منع مصرف، مناطق ایمنی برای TAD ها، روش جایگذاری آنها، عوارض جانبی، شکست ها، و جنبه های قانونی – پزشکی می پردازد.

مینی ایمپلنت تکیه گاه چیست؟

برای موفقیت درمان ارتودنسی تکیه گاه یا انکوریج یکی از عوامل اصلی است. حفظ تکیه گاه ارتودنسی یکی از مشکلات همیشگی متخصص ارتودنسی بوده است. تکنیک های مرسوم از محل های داخل دهانی یا از روش های اضافی دهانی استفاده می کنند. برای نتایج بهینه درمان، رویکردهای مختلفی به کار گرفته شده اند که شامل استفاده از ایمپلنت ها برای تکیه گاه با موفقیت های متفاوت هستند. استفاده از تکیه گاه اضافی دهانی دشوار است و معمولاً به همکاری بیمار نیاز دارد و ممکن است در حین استفاده باعث آسیب شود. اصطلاح “تکیه گاه مطلق” را می توان به عنوان زمانی تعریف کرد که واحد تکیه گاه کاملاً ثابت بماند.

انکوریج اسکلتی مورد استفاده در ارتودنسی از نوع تکیه گاه مطلق است که با استفاده از مینی ایمپلنت های ارتودنسی به دست می آید. با استفاده مناسب از مینی ایمپلنت های ارتودنسی، حداکثر انکوریج امکان پذیر است که باعث کاهش عوارض ناخواسته می شود.

مینی اسکروها که تحت عنوان TAD (دستگاه انکوریج موقت) یا میکرو ایمپلنت یا ایمپلنت ارتودنسی نیز شناخته می شوند، با ظهور TADS انقلاب قابل توجهی در زمینه ارتودنسی بالینی به وجود آوردند.

در سال 1945، گینزفورث و هیگلی مطالعه ای را انجام دادند که در آن پیچ های ویتالیوم و سیم های SS در ناحیه رامال فک پایین سگ ها به منظور عقب بردن دندان های نیش فک بالا کار گذاشته شدند. این اولین مورد منتشر شده در نظر گرفته شد که در آن از ایمپلنت ها برای انکوریج ارتودنسی استفاده می شد. در سال 1984، رابرت و محققین دیگر با یافته های Branemark همکاری کردند که در آن ایمپلنت های تیتانیومی را در خرگوش ها قرار دادند. این مطالعه به این نتیجه رسید که ایمپلنت های داخل استخوانی تیتانیومی، تکیه گاه استخوانی محکمی را فراهم می کنند. در سال 1988، ایمپلنت ویتالیوم توسط Creekmore برای انکوریج به منظور نفوذ دندان های قدامی فک بالا استفاده شد.

طبقه بندی مینی ایمپلنت های ارتودنسی

ایمپلنت ارتودنتیک ابزار آلوپلاستیکی است که با جراحی داخل یا روی استخوان فک قرار داده می شود و به صورت زیر طبقه بندی می شود:

بر اساس موقعیت مکانی

• ساب پریوستال: که روی برآمدگی استخوانی ریج یا تیغه استخوانی قرار می گیرند. Onplants طرح ساب پریوستال هستند که برای اهداف ارتودنتیک استفاده می شوند.
• داخل استخوانی: این بدنه ایمپلنت به طور کامل به درون فک پایین نفوذ می کند.
• اندوسئوس/ اندوستئال: ایمپلنت هایی هستند که تا حدی در زیر لثه فرو برده می شوند و در داخل استخوان تکیه داده می شوند.

بر اساس فرم

• جامد
• توخالی
• تهویه شده

بر اساس ترکیب

• فولاد ضد زنگ
• کبالت کروم مولیبدن
• تیتانیوم
• ایمپلنت های سرامیکی
• متفرقه مانند کربن شیشه مانند و کامپوزیت ها

بر اساس ساختار سطح

• رزوه دار یا بدون رزوه
• متخلخل یا غیر متخلخل

بر اساس نوع سر

• نوع سر کوچک
• نوع سر بلند
• نوع سر دایره ای
• نوع سر ثابت
• نوع سر براکت

طبق طبقه بندی بر اساس مارس 2005

• TSD های زیست سازگار
• TAD های بیولوژیکی

قطعات ایمپلنت ارتودنسی

پیچ یا پلیت مینی ایمپلنت ارتودنسی دارای سه قسمت است:

سر ایمپلنت –  این قسمتی است که ایمپلنت به درایور متصل می شود و سر ایمپلنت به عنوان تکیه گاه عمل می کند و می تواند منبع اتصال الاستیک ها یا کویل اسپرینگ ها باشد.

گردن – محل اتصال بین سر ایمپلنت و سکو برای اتصال الاستیک، کویل اسپرینگ NiTi یا سایر لوازم جانبی است.

بدنه – از نظر شکل موازی است و حفاری دستی با قطر وسیع و دارای pitches. رزوه عمیق است. تکیه گاه بهتر، حفظ مکانیکی خوب، شکستگی ناشی از شل شدن کمتر را فراهم می کند. این بخشی از مینی ایمپلنت است که در داخل استخوان جاسازی می شود.

الزامات ایده آل برای بیومتریال ایمپلنت

موارد زیر الزامات ایده آل برای بیومتریال ایمپلنت هستند:

• ویژگی های بیولوژیکی
• ویژگی های فیزیکی

ویژگی های بیولوژیکی

• یکپارچگی مؤثر استخوان را فراهم می کند.
• نباید به بافت نرم و بافت سخت آسیبی وارد کند.
• نباید حاوی ماده سمی قابل انتشار باشد.
• باید فاقد موادی باشد که ممکن است باعث واکنش آلرژیک شوند.
• نباید پتانسیل سرطان زایی داشته باشد.
• باید بی مزه و بی بو باشد.

ویژگی های فیزیکی

• باید از نظر ابعادی پایدار باشد.
• باید از قدرت و انعطاف پذیری کافی برخوردار باشد.
• باید بتواند در برابر نیروهای گاز زدن یا جویدن مقاومت کند.

اسکروهای ارتودنسی / ایمپلنت های دندانی / پیچ های استخوانی از 99% تیتانیوم تشکیل شده اند. تیتانیوم های درجه پزشکی استفاده شده از درجه I تا IV هستند.

تیتانیوم خالص تجاری (C P Ti) به طور گسترده برای ساخت ایمپلنت ها استفاده می شود زیرا دارای زیست سازگاری عالی و خواص مکانیکی مناسب است. استفاده از تیتانیم یا درجات I تا IV برای ساخت مینی اسکروهای غیر اسئواینتگریت شده / از نظر مکانیکی حفظ شده نشان می دهد که شکست ها به دلیل نازک تر بودن پیچ ها اتفاق افتاده است.

بنابراین، آلیاژ تیتانیوم (Ti – 6AI – 4V) (درجه V) ماده ای برای مینی اسکروهای ارتودنسی / مینی ایمپلنت ها است. آلیاژ تیتانیوم (Ti – 6AI – 4V) مدول الاستیسیته را تا شش برابر استخوان افزایش می دهد به گونه ای که بلند و نازک است.

موارد استفاده از ایمپلنت در ارتودنسی

موارد استفاده ایمپلنت در ارتودنسی به شرح زیر هستند:

• دندان های قدامی را رو به عقب می آورد و تراز می کند.
• در محل دندان های مولر اول کشیده شده برای بستن فضاهای بی دندان استفاده می شود.
• دندان ها را به داخل حفره فرو می برد یا از حفره برون می آورد.
• دندان های یک قوس دندانی را رو به جلو یا رو به عقب می برد.
• تثبیت دندان ها با حمایت کمتر از استخوان.

منع مصرف برای کاشت ایمپلنت

هیچ گونه منع مصرف مطلقی برای جایگذاری مینی ایمپلنت ارتودنسی وجود ندارد. جایگذاری ایمپلنت در موارد بیماری های روانپزشکی منع مصرف دارد (روان پریشی بدشکلی اختلال سیستمیک شدید مانند پوکی استخوان، اختلالات خونی، الکلی ها، مصرف کنندگان مواد مخدر. بیماران با کیفیت استخوان ضعیف و بیماران دیابتی).

ملاحظات درمانی

سن بیمار

سن بیماران یک نکته مهم برای جایگذاری ایمپلنت در کودکان در حال رشد است. استفاده از ایمپلنت در دندان های قدامی فک بالا، به دلیل باز شدن بخیه میانی کام فک بالا، تحلیل در قسمت خلفی فک بالا که به دلیل تغییرات رشد منجر به قرار گرفتن ایمپلنت ها در معرض محیط دهان می شود، منع مصرف دارد.

وضعیت پریودنتال

بیماران با وضعیت پریودنتال رضایت بخش با مقدار کافی حمایت از استخوان و استخوان کورتیکال فشرده و ضخیم می توانند مینی اسکرو دریافت کنند یا باید مراقبت های کوچکی برای حفظ بهداشت دهان و دندان انجام شوند.

تظاهرات سیستمیک

یکی از عوامل مستعد تأخیر در بهبود زخم در افراد مبتلا به دیابت، عادات مخربی مانند سیگار کشیدن است. در افراد سیگاری مزمن، قرار دادن مینی ایمپلنت ارتودنسی منع مصرف دارد و باید توجه داشت که بهبودی بافتی با تأخیر یا ناکافی و اسئواینتگریشن ضعیف مشاهده می شود.

تجزیه و تحلیل رادیوگرافیک

در حین گذاشتن مینی ایمپلنت های ارتودنتیک، مشاهده دقیق آسیب شناسی پری آپیکال و رادیواُپاک / رادیولوسنت در نواحی بالای ناحیه آلوئولار تحتانی، سینوس ماگزیلاری، فضای کافی بالای IAN باید بررسی و تشخیص داده شوند یا باید از ناحیه زیر سینوس ماگزیلاری مراقبت شود، در طول جایگذاری مینی ایمپلنت حداقل 2 میلی متر از کانال آلوئولار تحتانی یا زیر سینوس ماگزیلاری با ناحیه بین رادیکولار کافی باید وجود داشته باشد.

مناطق ایمن برای جایگذاری ایمپلنت

متداول ترین محل های قرار دادن مینی اسکرو در فک بالا و فک پایین به شرح زیر هستند:

در ماگزیلا: استخوان آلوئولار بین رادیکولار – از آنجا که استخوان کورتیکال باکال در کل فرآیند آلوئولار ماگزیلاری حدود 3 تا 4 میلی متر است، بنابراین پیچ های بلندتری نیاز هستند. پرکاربردترین مکان ها عبارتند از:

• بین دندان های پرمولر دوم و مولر دائم اول
• بین دندان های مولر دائمی اول و دوم
• بین دو دندان پیشین مرکزی، که برای اینتروژن استفاده می شوند
• ناحیه اینفرازیگوماتیک – تکیه گاه زیگوماتیک
• نواحی پالاتال
• ناحیه توبروزیته ماگزیلاری
• ناحیه میانی کام

در مندیبل: در مندیبل یا فک پایین، استخوان کورتیکال متراکم در ناحیه باکال وجود دارد، بنابراین باید از پیچ هایی با اندازه کوچکتر استفاده شود، بنابراین امکان تماس ریشه دور است. متداول ترین مکان ها عبارتند از:

• بین دندان های پرمولر دوم و مولر دائم اول
• بین دندان های مولر دائمی اول و دوم
• بین دو دندان پیشین مرکزی
• بین دندان نیش فک پایین و پرمولر به صورت باکال
• ناحیه رترومولار
• سمفیز فک پایین به صورت بیرونی

برخی از ساختارهای آناتومیک و حیاتی که در هنگام قرار دادن میکرو ایمپلنت باید مورد مراقبت قرار گیرند شامل عصب آلوئولار تحتانی، شریان، ورید، منتال فورامن، سینوس ماگزیلاری و حفره بینی است.

زاویه دهی جایگذاری ایمپلنت

در ماگزیلا: ایمپلنت میکرو با زاویه 30 تا 40 درجه نسبت به محور بلند دندان ها در فک بالا قرار می گیرد، و پیچ را در وسیع ترین فضای موجود بین ریشه ها به صورت آپیکال نگه می دارد.

در فک پایین: ایمپلنت های میکرو در زاویه 10 تا 20 درجه قرار می گیرند، زیرا کورتکس باکال استخوانی متراکم است و از لبه های لثه به صورت باکال منحنی بیشتری دارد. بنابراین مینی اسکروهایی با ابعاد کوتاه تر از پیچ های استفاده شده در فک بالا قابل استفاده هستند. همچنین زاویه به 10 درجه تا 20 درجه کاهش می یابد و خطر کمی برای تماس با ریشه ها وجود دارد.

روش های قرار دادن میکرو اسکرو / میکرو ایمپلنت

روش قرار دادن مینی اسکرو ارتودنسی در استخوان آلوئولار به نوع پیچ انتخابی بستگی دارد. دو نوع مختلف از پیچ موجود است:

• Self-Tapping: ابتدا با کمک مته پایلوت در استخوان یک تونل سوراخ می شود و سپس ایمپلنت به داخل تونل هدایت می شود.
• نوک ها: صاف، صیقلی و گرد
• رزوه ها: ضخیم گرد و کند
• Self-Drilling: در اینجا خود ایمپلنت به عنوان یک مته عمل می کند و مستقیماً درون استخوان قرار می گیرد.
• نوک ها: تیز، قلاب دار و نوک تیز
• رزوه ها: نازک، نوک تیز

فرایند جایگذاری میکروایمپلنت

مراحل مختلف جایگذاری ایمپلنت با جراحی به شرح زیر است:

• بی حسی موضعی: معمولاً نفوذ موضعی نرم کافی است.
• آماده سازی آسپتیک: می توان از یک ماده ضد عفونی کننده برای آماده سازی محل داخل یا خارج دهانی برای آسپتیک نگه داشتن ناحیه جراحی استفاده کرد.
• حفاری: مینی ایمپلنت ها روی میکرو اسکرو درایور انتخاب شده بارگذاری می شوند و پیچ در محل مطلوب قرار می گیرد. قبل از قرار دادن بیمار در معرض IOPA می توان از میله راهنما استفاده کرد و آن را روی دندان گذاشت. در هنگام قرار دادن میکرو ایمپلنت، راهنما قرار می گیرد و باید آن را نگه داشت، بنابراین می تواند به جایگذاری میکرو ایمپلنت کمک کند. جهت قرار دادن ابتدا نسبت به صفحه اکلوزال در 90 درجه و سپس در 30 تا 40 درجه در فک بالا و در مورد فک پایین در 10 تا 20 درجه زاویه دار می شود. برای اطمینان از ثبات درست ایمپلنت ها، باید از چرخش در محور درایور اجتناب شود. پیچ در هنگام جایگذاری، باید صاف و بین چرخش و توقف متناوب باشد.

بارگذاری ایمپلنت ها

دو نوع بارگذاری را می توان به کار برد که شامل بارگذاری فوری و بارگذاری با تأخیر از نظر مینی ایمپلنت های ارتودنتیک است، پایداری اولیه مهم تر از اسئواینتگریشن است. مطالعات بالینی نشان داده اند که تفاوت معنا داری بین بارگذاری فوری و بارگذاری با تأخیر، زمانی که سطوح نیرو بین 200 تا 300 گرم پس از دستیابی به پایداری اولیه باشد، وجود ندارد. با این حال، ممکن است بهتر باشد برای بهبود بافت نرم حدود 2 تا 3 هفته صبر کنید.

پایداری ایمپلنت های ارتودنتیک

در موارد مینی ایمپلنت ارتودنتیک 2 نوع ثبات مشاهده می شوند که پایداری اولیه و پایداری ثانویه هستند.

ثبات اولیه یا پایداری اولیه بلافاصله پس از قرار دادن مینی ایمپلنت ارتودنتیک مشخص می شود. که عامل اصلی در نظر گرفتن بهبود و بارگذاری است. عواملی که در دستیابی به ثبات اولیه نقش دارند و مسئول هستند عبارتند از: قطر ایمپلنت، طول ایمپلنت، تعداد فلوت ها و طرح رزوه ها، ضخامت استخوان کورتیکال، و همچنین تراکم استخوان. پایداری اولیه همچنین به تکنیک و محل جایگذاری ایمپلنت بستگی دارد.

ثبات ثانویه پس از جایگذاری ایمپلنت و بازسازی و بازسازی استخوان مشاهده می شود که به افزایش ثبات ارتباط دارد.

عوارض ایمپلنت های ارتودنسی

در حین قرار دادن و پس از بارگذاری ارتودنتیک TAD ها از نظر ثبات و ایمنی بیما،ر ممکن است عوارضی ایجاد شوند.

عوارض حین جایگذاری عبارتند از:

• تروما به ریشه دندان یا لیگامان پریودنتال
• لغزش ارتودنتیک ایمپلنت
• درگیری اعصاب
• آمفیزم زیر جلدی هوا
• سوراخ شدن سینوس بینی و فک بالا
• خم شدن، شکستن و استرس پیچشی ایمپلنت ها

عوارض تحت بارگذاری ارتودنسی

• جایجایی مینی اسکرو
• عوارض بافت نرم
• زخم آفتی
• التهاب بافت نرم، عفونت و پری ایمپلنتایتیس
• ممکن است روی سر مینی ایمپلنت و ابزار کمکی را بافت نرم پوشش دهد.

عوارض حین برداشتن

• شکستگی پیچ
• اسئواینتگریشن جزئی

نتیجه گیری

معرفی مینی ایمپلنت های ارتودنتیک در حوزه دندانپزشکی تاثیر شگرفی بر طرح درمان دندانپزشکی داشت. مینی ایمپلنت ها به ارتودنتیست کمک می کنند تا بر حرکت متقابل ناخواسته دندان که در طول درمان معمول دندانپزشکی اتفاق می افتد غلبه کند. سیستم های ایمپلنت موجود در حال حاضر سهولت در قرار دادن (قابل قرار دادن توسط ارتودنتیست)، فرایند کم تهاجم، و بهترین ویژگی های طراحی فیزیکی برای ارائه نیروهای مکانیکی بهینه و الزام به تغییر و تکامل به طرح های مناسب تر برای بیمار و کاربر پسندتر هستند. آزمایشات بالینی طولانی مدت برای ایجاد دستورالعمل های بالینی برای استفاده از ایمپلنت ها برای انکوریج ارتودنتیک و ارتوپدیک مورد انتظار هستند.